Điều trị nhồi máu não

4.1. Hồi sức chung

4.1.1. Hồi sức hô hấp

Duy trì tình trạng oxy hóa tổ chức đủ là rất quan trọng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp, mục tiêu là ngăn ngừa giảm oxy hóa máu và và nguy cơ phù não ở vùng não tổn thương. Các nguyên nhân thường gặp nhất gây giảm oxy hóa máu là tắc nghẽn một phần đường thở, giảm thông khí, viêm phổi do sặc và xẹp phổi. Những bệnh nhân suy đồi ý thức, hoặc có các dấu hiệu rối loạn chức năng thân não là những bệnh nhân có nguy cơ cao do mất phản xạ bảo vệ và giảm vận động hầu họng. Tiên lượng những bệnh nhân phải đặt nội khí quản nói chung rất tồi, gần 50% số bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày sau đột quỵ. Viêm phổi là một biến chứng chủ yếu của đột quỵ và là nguyên nhân gây tử vong. Chính vì vậy việc ngăn ngừa sớm biến chứng sặc và bảo vệ đường thở là biện pháp quan trọng để giảm biến chứng viêm phổi.

Khi đường thở của bệnh nhân bị đe dọa, nên đặt nội khí quản sớm cho bệnh nhân. Một số bệnh nhân nhồi máu não cấp có kiểu thở Cheyne-stokes, làm giảm độ bão hòa oxy mao mạch, cho bệnh nhân thở oxy có thể cải thiện được tình trạng oxy hóa máu.
Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não cấp không cần hỗ trợ oxy, tuy nhiên khi độ bão hòa oxy mao mạch hoặc kết quả khí máu có biểu hiện giảm oxyhóa máu, cần cho bệnh nhân thở oxy. Nói chung, tất cả bệnh nhân nhồi máu não cấp, nên duy trì SpO2 ≥ 92%

4.1.2.Kiểm soát nhiệt độ

Tăng thân nhiệt ở bệnh nhân nhồi máu não cấp thường làm tăng tử vong và tàn phế, tăng nhu cầu chuyển hóa, tăng sản sinh các chất dẫn truyền thần kinh, các gốc tự do.
Chính vì vậy cần làm hạ thân nhiệt để cải thiện tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng dùng các thuốc hạ nhiệt, hoặc các biện pháp chườm mát

4.1.3.Theo dõi tim mạch và điều trị

Thiếu máu cơ tim và loạn nhịp tim là những biến chứng của đột qụy, đặc biệt những bệnh nhân nhồi máu não vùng bán cầu phải có nhiều nguy cơ có các biến chứng tim mạch do rối loạn chức năng thần kinh tự động. Loạn nhịp thường gặp nhất ở bệnh nhân nhồi máu não là rung nhĩ, rung nhĩ có thể là nguyên nhân, cũng là biến chứng của nhồi máu não.
Nhìn chung các tác giả khuyến cáo, bệnh nhân nhồi máu não cấp nên theo dõi tim mạch ít nhất 24 giờ

4.1.4.Tăng huyết áp

Tăng huyết áp thường gặp trong những giờ đầu sau đột qụy, có > 60% bệnh nhân đột quỵ cấp có huyết áp > 160mmHg. Cả tăng huyết áp và hạ huyết áp đều gây ảnh hưởng không tốt đến bệnh nhân. Cứ tăng mỗi 10mmHg khi huyết áp > 180mmHg, sẽ làm tăng nguy cơ biến đổi xấu về thần kinh thêm 40% và nguy cơ về tiên lượng xấu thêm 23%.

Tăng huyết áp có thể thứ phát do stress của tai biến mạch não, do bí tiểu, buồn nôn, đau, tăng huyết áp trước đó, hoặc chỉ là một đáp ứng sinh lý với tình trạng giảm oxy hóa máu, tăng áp lực nội sọ.

Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não cấp sẽ làm giảm hình thành phù não, làm giảm nguy cơ xuất huyết chuyển dạng trong ổ nhồi máu, ngăn ngừa các tổn thương thêm của mạch máu, ngằn ngừa tái phát sớm. Cần phải dùng thuốc hạ huyết áp cấp cứu ở những bệnh nhân nhồi máu não có kèm theo bệnh não tăng huyết áp, phình tách động mạch chủ, suy thận cấp, phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp.

Tuy nhiên việc điều trị quá tích cực huyết áp có thể gây tổn thương thêm thần kinh do làm giảm tưới máu đến vùng não thiếu máu.

Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não sẽ giảm huyết áp sau một vài giờ đầu sau đột quỵ mà không cần dùng thuốc điều trị đặc hiệu. Huyết áp sẽ giảm tự nhiên khi bệnh nhân nằm ở phòng yên tĩnh, kiểm soát đau, đặt xông tiểu nếu có bí tiểu, điều trị tăng áp lực nội sọ.
Trong những giờ đầu, chỉ điều trị hạ huyết áp nếu huyết áp tâm trương > 120mmHg hoặc huyết áp tâm thu > 220mmHg. Với những bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết, chỉ định dùng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu > 185mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 110mmHg.
Trong ngày đầu tiên, mức độ giảm huyết áp chỉ 15-25% so với con số huyết áp ban đầu

4.1.5.Hạ huyết áp

Hạ huyết áp rất hiếm xảy ra ở bệnh nhân nhồi máu não cấp. Khi huyết áp tâm thu < 100mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 70mmHg, sẽ làm tăng tử vong, và tàn phế.

Huyết áp hạ có thể do giảm thể tích, mất máu, giảm cung lượng tim do nhồi máu cơ tim hoặc do loạn nhịp tim

Điều trị bao gồm đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn bằng dung dịch muối đẳng trương, điều trị các rối loạn nhịp tim. Dùng thuốc vận mạch khi đã đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn: Dopamin

4.1.6. Hạ đường huyết

Hạ đường huyết có thể gây ra các triệu chứng giống nhồi máu não và có thể dẫn đến tổn thương não.

Cần thử đường máu ngay và truyền đường khi có hạ đường huyết, và lưu ý chỉ nâng đường máu về mức binh thường

4.1.7.Tăng đường máu

Có đến 1/3 bệnh nhân đột quỵ được phát hiện tăng đường máu lúc nhập viện, hầu hết tăng đường máu mức độ trung bình. Tăng đường máu thường dẫn đến tiên lượng xấu cho bệnh nhân nhồi máu não do làm toan hóa mô, tăng lactate và các chất tự do. Tăng đường máu cũng làm tăng phù não, xuất huyết chuyển dạng trong ổ nhồi máu.

Cần điều trị insulin làm hạ đường máu khi đường máu > 140-185mg/dl (7,8-10,3mmol/l) và phải theo dõi chặt chẽ đượng máu khi điều trị thuốc hạ đường huyết

4.2. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hiện nay được chỉ định cho bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp khi bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.

Tiêu chuẩn lựa chọn:

  • Các triệu chứng khởi phát đột quỵ rõ ràng < 180 phút kể từ khi có triệu chứng đột qụy đầu tiên
  • Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính, với các dấu hiệu thiếu hụt về thần kinh rõ ràng và điểm NIHSS 4-22 điểm
  • CT sọ không cản quang hoặc MRI não không có hình ảnh tổn thương xuất huyết não
  • Không có các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết
  • Bệnh nhân và gia đình đồng ý dùng thuốc

Tiêu chuẩn loại trừ:

  • Các triệu chứng khởi phát đột qụy > 3 giờ
  • Các triệu chứng đột qụy nhẹ, đơn thuần và cải thiện nhanh chóng (NIHSS<4)
  • Khởi phát có dấu hiệu co giật
  • Không chụp CT sọ não không cản quang hoặc có bằng chứng chảy máu não trên CT sọ não
  • Các triệu chứng đột quỵ gợi ý xuất huyết dưới nhện mặc dù kết quả chụp CT sọ não bình thường
  • Hình ảnh CT có nhồi máu não lơn (> 1/3 bán cầu)
  • Điểm NIHSS > 22
  • Chấn thương hoặc chảy máu tiến triễn
  • Tiền sử đột quỵ hoặc chấn thương đầu nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đây
  • Có tiền sử xuất huyết não
  • Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa, tiết niệu trong vòng 21 ngày
  • Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày
  • Chọc dò tủy sống hoặc chọc dò động mạch ở nơi không thể ép được trong vòng 7 ngày
  • Có bệnh lý nội sọ ( u não, phình mạch não)
  • Có bất thường về đường máu (> 400mg/dl=22,2mmol/l hoặc < 50mg/dl = 2,8mmol/l)
  • Số lượng tiểu cầu < 100.000
  • Điều trị thuốc chống đông gần đây với INR > 1,5
  • Huyết áp không kiểm soát được (HA tâm thu > 185mmHg hoặc HA tâm trương > 110mmHg)

Liều lượng và cách thức truyền:

Thuốc alteplase truyền tĩnh mạch với liều 0,9mg/kg
Tiêm bolus 10% tổng liều trong 1 phút, 90% thuốc còn lại truyền trong vòng 1 giờ

4.3. Các thuốc chống đông

Các nghiên cứu gần đây cho thấy, dùng heparin hoặc các heparin trọng lượng phân tử thấp làm tăng nguy cơ các biến chứng chảy máu: tăng nguy cơ xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng ở bệnh nhân nhồi máu não, tăng nguy cơ các biến chứng chảy máu ở các cơ quan khác. Trong khi đó các thuốc này không làm giảm nguy cơ tái phát sớm của đột quỵ, không làm giảm sự tiến triển các triệu chứng thần kinh

4.4. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Đối với bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết, không được dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong vòng 24 giờ

Dùng aspirin liều 325mg trong vòng 24-48 giờ sau nhồi máu não.

Không dùng clopidogrel đơn thuần hoặc kết hợp với Aspirin trong điều trị nhồi máu não cấp

4.5. Các chỉ định phẫu thuật

Vai trò của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh và các phẫu thuật khác không được khuyến cáo ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp

4.6. Các can thiệp nội mạch

Điều trị can thiệp nội mạch đang mở ra nhiều hứa hẹn ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp: gồm chụp mạch và đặt stent, lấy bỏ cục máu tụ. Tuy nhiên chưa được áp dụng thường quy

ThS. Bs. Mai Duy Tôn
Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai Theo Bacsinoitru.vn

Tiếp: Điều trị biến chứng nhồi máu não Trước: Các nguyên nhân gây nhồi máu não cấp

Chú ý (*) :

Bạn đang xem bài viết chi tiết "Điều trị nhồi máu não " .

Để xem toàn bộ chuyên mục về "Nhồi máu não " . Vui lòng click vào Đây, hoặc chọn danh mục các bài viết ở trên.

Các bệnh trong cùng chuyên mục "Thần Kinh"

Bình luận

CamNangBenh rất vui khi bạn đã quyết định để lại comment. Chú ý tất cả comment đều được kiểm duyệt cẩn thận, xin đừng cố gắng spam hoặc quảng cáo. Hãy dùng tên của bạn khi comment, không sử dụng keyword trong ô Name. Xin cảm ơn.

Telex  VNI  Off
Xác nhận bạn không phải spam