KGIN

Trào ngược dạ dày thực quản

Bệnh trào ngược dạdày - thực quản (BTNDD-TQ) đã được y văn đềcập đến từvài chục năm nay, nhưng ởViệt Nam, bệnh này chỉmới được lưu ý từvài năm trởlại đây. Một trong các nguyên nhân làm cho BTNDD-TQ chưa được quan tâm đúng mức ởnước ta do triệu chứng quan trọng nhất của bệnh này chưa được tầm soát kỹ, trong khi các triệu chứng khác thì rất dễbịlầm lẫn và thường được qui cho các bệnh khác nhưviêm loét dạdày – tá tràng, viêm thanh quản, viêm mũi xoang…

Vậy bệnh trào ngược dạ dày thực quản là gì?

Trào ngược dạ dày thực quản là một tình trạng trong đó acid dạ dày hoặc đôi khi là dịch mật chảy ngược vào thực quản, gây kích ứng niêm mạc thực quản và gây viêm. Do tính chất kích thích của các chất dịch trong dạ dày như HCI, pepsine, dịch mật… đối với niêm mạc thực quản, nên sẽ gây ra các triệu chứng và biến chứng.Tình trạng này có thể dẫn đến những biến chứng như hẹp thực quản, loét hoặc thậm chí tăng nhẹ nguy cơ ung thư thực quản.

BTNDD-TQ khá phổ biến ở các nước phương Tây với tần xúat từ 15 – 30% dân số. Ở các nước châu Á tần xuất dao động từ 5 – 15%.

I. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN:


Bình thường khi nuốt, cơ vòng thực quản dưới nằm ở chỗ nối giữa thực quản và dạ dày sẽ mở ra để cho thức ăn đi xuống dạ dày và sau đó đóng kín lại. Nếu cơ này bị giãn bất thường hoặc bị yếu, acid trong dạ dày có thể chảy ngược lên thực quản. Một số yếu tố làm nặng thêm bệnh trào ngược dạ dày thực quản là:

  • Một số loại thức ăn, như đồ ăn nhiều dầu mỡ, gia vị, sô cô la, caffein, hành, sốt cà chua, nước ngọt có ga và bạc hà.
  • Rượu
  • Ăn quá nhiều
  • Nằm ngay sau khi ăn
  • Một số loại thuốc, như thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc chẹn kênh calci
  • Hút thuốc lá

II. TRIỆU CHỨNG VÀ BIẾN CHỨNG BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN:

Các triệu chứng quan trọng của BTNDD-TQ là ợ nóng, trớ nuốt khó. Các triệu chứng không điển hình thường do các biến chứng của BTNDD-TQ.

1. Ợ nóng:Là cảm giác gây ra do trào ngược dịch dạ dày lên TQ. Niêm mạc TQ bị kích thích bởi HCI hoặc dịch mật trong dịch dạ dày làm bệnh nhân có cảm giác nóng rát lan từ thượng vị lên dọc sau xương ức, có khi lan đến vùng hạ họng hoặc lên tận mang tai. Trường hợp điển hình, chứng ợ nóng xuất hiện sau bữa ăn và theo tư thế cúi gập người về trước, hoặc những cơn ho ban đêm do tư thế nằm. Các triệu chứng trên tăng khi uống rượu, uống nước chua.

2. Trớ:là sự ựa ngược dịch đọng trong TQ, ngay trên phần bị nghẽn tắc. Trớ thường xảy ra do thay đổi tư thế hay 1 sự gắng sức. Dịch trớ thường không mùi vị, không chua và có thể lẫn thức ăn chưa tiêu hóa.

3.Nuốt khó:là cảm giác dừng đứng của thức ăn hay thức uống trong thực quản ngay sau khi nuốt. Cần phân biệt với nuốt khó do nguyên nhân hầu miệng là thức ăn không đến được vùng hạ họng mà trào ngược lên mũi hoặc bị lạc vào khí quản thường có kèm theo sặc. Trước bệnh nhân bị nuốt nghẹn, dù rất nhẹ hay thoáng qua, cũng phải cảnh giác một ung thư TQ và phải làm một số thăm dò như X quang hoặc nội soi TQ để xác minh hoặc loại trừ nguyên nhân này.

4. Các triệu chứng không điển hình:thường dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán với các bệnh khác như đau ngực, cảm giác cục nghẹn, ứa nước bọt trong họng, ho mạn tính, hen suyễn, khàn giọng, viêm xoang, viêm hầu họng, đắng miệng và đau họng, hôi miệng, nấc cục, ói…

5. Diễn tiến và các biến chứng của BTNDD-TQ:Điểm cần lưu ý là không có sự song hành giữa triệu chứng lâm sàng và tổn thương thực thể của các biến chứng: Đau nhiều chưa chắc đã có tổn thương viêm thực quản nặng; ngược lại viêm thực quản nặng có thể diễn tiến âm thầm cho đến khi xuất hiện các biến chứng loét, hẹp, xuất huyết. Biến chứng thường xảy ra nhất là viêm thực quản do trào ngược (VTQTN) với các hệ quả loét, teo hẹp. Xơ hóa do viêm có thể làm co rút thực quản (Bracheesophage). Niêm mạc thực quản bị ngắn (Emdobrachyesophage) do niêm mạc thực quản bị thay thế dần bởi niêm mạc dạ dày (chuyển sản niêm mạc Barrett) với nguy cơ hóa ung thư đoạn niêm mạc bị chuyển sản. Loét thực quản có thể gây XHTH. Hiếm gặp hơn là các biến chứng viêm thanh quản, viêm xoang, viêm mũi họng, viêm phổi do hít do trào ngược xảy ra vào ban đêm.

III. CHUẨN ĐOÁN BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY:

Trong đa số trường hợp chẩn đoán chủ yếu dựa vào hỏi bệnh sử và qua theo dõi thấy có đáp ứng với điều trị thử. Triệu chứng điển hình của BTNDD-TQ là chứng ợ nóng. Khi bệnh nhân có triệu chứng điển hình này, ta có thể tiến hành điều trị thử với các thuốc ức chế bơm proton (Omeprazole, Lansoprazole, Rabeprazole). Những ca có triệu chứng không điển hình thường cần được thăm dò cận lâm sàng để xác định chẩn đoán. Nội soi thực quản giúp phát hiện các biến chứng của BTNDD-TQ như viêm thực quản, loét, hẹp thực quản và chuyển sản Barrett. X Quang thực quản chỉ phát hiện các biến chứng teo hẹp, loét thực quản, hoặc thoái vị hoành. Đo áp lực CVDTQ không chính xác vì nhiều nguyên nhân như thay đổi áp lực với khẩu kính ống đo, với cử động hô hấp… Đo pH thực quản là phương pháp tin cậy hơn để chẩn đoán TNDD-TQ nhưng không xác định được các tổn thương thực thể do trào ngược. Nghiệm pháp Beratein, không nhạy và không đặc hiệu, thường dùng trong chẩn đoán nguyên nhân của đau ngực không do tim.

IV. ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY:

Các phương pháp điều trị nội khoa gồm: (1) Chế độ ăn giảm các chất kích thích như rượu, café, thuốc lá, chocolate; Tránh ăn quá no hoặc uống nhiều nước có gas. (2) Tránh làm tăng áp lực xoang bụng như nịt lưng, nịt vú quá chặt. (3) Tránh sử dụng 1 số thuốc làm giảm trương lực CVDTQ như: Anticholinergic, Theophylline…(4) Sử dụng các thuốc chống tiết acid nhóm ức chế bơm proton (PPI) làm giảm các triệu chứng và làm lành viêm thực quản trong đa số trường hợp nên là thuốc được chọn đầu tiên trong điều trị nội khoa BTNDD-TQ. Những ca nhẹ có thể dùng các thuốc làm tăng trương lực CVDTQ như Metoclopramide, Domperidone, Cisapride hoặc các thuốc Antacid, Acid Alginic cũng có kết quả. Do bệnh dễ tái phát sau ngưng thuốc nên thường phải điều trị duy trì sai giai đoạn điều trị tấn công (giảm nửa liều) hoặc dùng thuốc khi có triệu chứng (thuốc uống khi cần).

Phẫu thuật thường được chỉ định trong ca không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với điều trị nội khoa. Đó là các phương pháp tạo nếp gấp đáy vị (phẫu thuật Nissen, phẫu thuật Toupet), hoặc các phương pháp can thiệp qua nội soi (khâu CVDTQ qua nội soi, Tiêm chất sinh học làm tăng khối cơ). Những ca bị biến chứng hẹp thực quản có thể được nong thực quản qua nội soi.

 

Các bệnh trong cùng chuyên mục "Tiêu Hóa"

Bình luận (3)

vo van hien vo van hien / Ngày 30-12-2011, 2:14
xin chàovậy cách chuẩn đoán TNDD-TQ hiện nay bệnh viện nhi đồng sử dụng là gì.cám ơn hiền
Reply
nguyễn thị hoài thu Nguyễn Thị Hoài Thu / Ngày 12-02-2012, 10:13
e muốn hỏi là: e có cảm giác kiểu như thức ăn khó tiêu ý a. cảm giác như nó trào ngược ra, và phải khi nào e ợ được thì mới cảm giác dễ chịu hơn a. e muốn biết nguyên nhân đc không a.
Reply
nguyễn quốc giỏi Nguyễn Quốc Giỏi / Ngày 26-02-2013, 18:22
cho em hỏi bệnh dạ dày có thể gây tử vông đối với người lao đông hông và cách chữa bệnh? em cảm ơn!
Reply

Bình luận

CamNangBenh rất vui khi bạn đã quyết định để lại comment. Chú ý tất cả comment đều được kiểm duyệt cẩn thận, xin đừng cố gắng spam hoặc quảng cáo. Hãy dùng tên của bạn khi comment, không sử dụng keyword trong ô Name. Xin cảm ơn.

Telex  VNI  Off
Xác nhận bạn không phải spam   
www.gosznac-diplomy.com/kupit-attestat-za-11-klass https://gosznac-diplomy.com/kupit-diplom-tekhnikuma http://www.gosznac-diplomy.com/kupit-diplom-o-vysshem-obrazovanii
купить аттестат
diploman-asx.com/kupit-diplom-moskva www.diploman-asx.com/kupit-diplom-kolledzha https://diploman-asx.com/kupit-diplom-psihologa www.diploman-asx.com/kupit-diplom-specialista
купить диплом фармацевта
купить аттестат
www.diplom-belarus.com
купить аттестат за 11 класс
http://www.diplomi-price.com
купить дипломы о высшем
www.edu-digest.ru
купить диплом кандидата наук
proobzh.ru
купить диплом автомеханика
http://www.edu-nt.ru/
купить диплом врача
http://www.student-madi.ru
купить диплом фармацевта
dof-edu.ru
купить диплом о среднем образовании
http://proobzh.ru
купить диплом кандидата наук
http://www.krsk-school47.ru russdiplomik.com/kupit-diplom-v-moskve.html http://www.russdiplomik.com/diplom-povara.html http://www.russdiplomik.com/diplom-feldshera.html https://russdiplomik.com/kupit-diplom-v-ekaterinburge.html http://www.russiany-diplomans.com/diplom-o-srednem-obrazovanii http://www.russiany-diplomans.com/kupit-diplom-vracha www.russiany-diplomans.com/kupit-diplom-massazhista www.russiany-diplomans.com/kupit-diplom-farmatsevta https://arena-diplom24.com/attestaty arena-diplom24.com www.ryazan.arena-diplom24.com/ http://www.novorossijsk.arena-diplom24.com/ diploms-goznak.com/attestat-vechernej-shkoly http://diploms-goznak.com/kupit-diplom-v-dnepropetrovske http://www.diploms-goznak.com/kupit-diplom-v-zhitomire http://diploms-goznak.com/kupit-diplom-v-zaporozhe купить диплом ивано-франковск купить диплом кировоград купить диплом киев купить диплом одесса diploms-goznak.com/vrach http://diploms-goznak.com/ купить диплом медицинского училища www.diploms-goznak.com/diplom-starogo-obraztsa http://www.diploms-goznak.com/diplom-tekhnikuma-kolledzha www.diploms-goznak.com/farmatsevt www.diploms-goznak.com/yurist купить медицинский диплом купить свидетельство о рождении diploms-goznak.com/svidetelstvo-o-smerti http://www.diploms-goznak.com/svidetelstvo-o-brake diploms-goznak.com/svidetelstvo-o-razvode
купить диплом
купить диплом техникума
купить диплом вуза
купить диплом фармацевта
education-ua.com/kupit-legalnyij-diplom-v-ukraine.html
купить диплом специалиста
http://www.education-ua.com/attestat-diplom.html
купить диплом университета
http://education-ua.com/zaporozhe.html
купить диплом автомеханика
www.education-ua.com/kieve.html
купить диплом автомеханика
education-ua.com/odesse.html
купить диплом автомеханика
http://education-ua.com/summah.html
купить свидетельство о рождении
www.education-ua.com/ternopole.html
купить диплом о среднем специальном
education-ua.com/diplom-o-mediczinskom-obrazovanii.html
купить диплом института
http://education-ua.com/diplom-vyisshee.html
купить диплом университета
http://www.education-ua.com/kupit-nastoyashhij-diplom-goznak.html
купить диплом кандидата наук
http://education-ua.com/
купить диплом университета
education-ua.com/diplom-texnikuma-kolledzha.html
купить дипломы о высшем
http://www.education-ua.com/diplom-magistra-ukrainskogo-vuza.html
купить диплом кандидата наук
http://www.education-ua.com/diplom-o-mediczinskom-obrazovanii.html
где купить диплом
education-ua.com/diplom-medsestry.html
купить диплом ссср
http://education-ua.com/diplom-nedorogo.html
купить аттестат
http://education-ua.com/kupit-diplom-novogo-obrazca.html
купить диплом фармацевта
http://education-ua.com/otzivi-pogelania.html
купить диплом в москве
http://education-ua.com/diplom-vyisshee.html
купить диплом нового образца
education-ua.com/diplom-uchilishha.html
купить аттестат за 11 класс
http://www.education-ua.com/diplom-s-registracziej.html
купить дипломы о высшем
education-ua.com/kupit-diplom-s-provodkoj-v-ukraine.html
купить диплом нового образца
education-ua.com/diplom-specialista-ukrainskogo-vuza.html
купить диплом техникума
http://education-ua.com/diplom-uchilishha.html
купить диплом в москве
http://www.education-ua.com/kupit-diplom-sssr-na-nastoyashhem-blanke.html
купить диплом техникума
www.education-ua.com/svidetelstvo-o-rozhdenii.html
купить диплом магистра
education-ua.com/svidetelstvo-o-smerti.html
купить диплом университета
http://education-ua.com/svidetelstvo-o-brake.html
купить диплом техникума
www.education-ua.com/svidetelstvo-o-razvode.html http://www.diplomansy.com/diplom-spetsialista www.diplomansy.com/diplom-magistra www.diplomansy.com/kupit-diplom-s-reestrom https://diplomansy.com/diplom-tekhnikuma-ili-kolledzha diplomansy.com/attestat-za-11-klass www.diplomansy.com/kupit-diplom-v-gorode https://diplomansy.com/kupit-diplom-novosibirsk http://www.diplomansy.com/kupit-diplom-kazan diplomansy.com/kupit-diplom-v-ufe www.diplomansy.com/diplom-o-vysshem-obrazovanii http://www.diplomansy.com/diplom-magistra http://www.diplomansy.com/kupit-diplom-o-srednem-obrazovanii http://www.diplomansy.com/attestat-za-11-klass diplomansy.com/kupit-diplom-moskva www.diplomansy.com/kupit-diplom-novosibirsk www.diplomansy.com/kupit-diplom-nizhnij-novgorod diplomansy.com/kupit-diplom-omsk https://diplomansy.com/kupit-diplom-chelyabinsk www.diplomansy.com/kupit-diplom-rostov-na-donu eonline-diploma.com www.eonline-diploma.com/kupit-diplom-s-zaneseniem-v-reestr https://eonline-diploma.com/kupit-diplom.-otzyvy www.eonline-diploma.com/diplom-o-vysshem-obrazovanii-nizhnij-tagil http://www.eonline-diploma.com/diplom-sssr
купить дипломы о высшем
www.egpu.ru http://http://vina-net.ru/ cursovik.ru www.spravkipiter.ru www.alcoself.ru http://school625.ru/ http://http://moek-college.ru/ http://mmcmedclinic.ru/ http://intimvisit.ru/ http://http://med-pravo.ru/ www.moskva-medcentr.ru intim-72.ru razigrushki.ru http://http://dgartschool.ru/ http://http://ftbteam.ru/ http://sb26.ru/ https://originaly-dokuments.com/attestaty/attestat-za-9-klass https://originaly-dokuments.com/diplom-o-srednem-spetsialnom-obrazovanii www.originaly-dokuments.com/gorod/nizhnij-tagil http://www.originaly-dokuments.com/gorod/vologda https://originaly-dokuments.com/gorod/saratov http://www.originaly-dokuments.com/spetsialnosti/yurist originaly-dokuments.com/spetsialnosti/povar http://www.originaly-dokuments.com/gorod/krasnodar www.originaly-dokuments.com/attestaty/attestat-za-11-klass www.originaly-dokuments.com/gorod/ekaterinburg originaly-dokuments.com/attestaty https://originaly-dokuments.com/spetsialnosti/bukhgalter https://originaly-dokuments.com/gorod/omsk http://www.originaly-dokuments.com/gorod/novosibirsk http://www.originaly-dokuments.com/gorod/sankt-peterburg http://www.originaly-dokuments.com/gorod/chelyabinsk originaly-dokuments.com/gorod/orjol originaly-dokuments.com/diplom-o-vysshem-obrazovanii/diplom-bakalavra originaly-dokuments.com/diplom-o-vysshem-obrazovanii/diplom-magistra originaly-dokuments.com/spetsialnosti/menedzher www.originaly-dokuments.com/diplom-o-srednem-spetsialnom-obrazovanii/diplom-kolledzha originaly-dokuments.com/diplom-o-srednem-spetsialnom-obrazovanii
купить диплом вуза
school6.ru http://avb-service.ru/ http://http://koteiko.ru/ kolomna-region.ru http://http://investstrakh.ru/ http://altaistudent.ru/ http://tlt-room.ru/ http://http://bf2017.ru/ www.alex-ermakov.ru tempfile.ru http://http://amu-studio.ru/ http://http://leetoon.ru/ http://clinzdrav.ru/ originaly-dokuments.com/attestaty/attestat-za-9-klass https://originaly-dokuments.com/diplom-o-srednem-spetsialnom-obrazovanii www.originaly-dokuments.com/gorod/nizhnij-tagil https://originaly-dokuments.com/gorod/vologda http://www.originaly-dokuments.com/gorod/saratov originaly-dokuments.com/spetsialnosti/yurist originaly-dokuments.com/spetsialnosti/povar www.originaly-dokuments.com/gorod/krasnodar www.originaly-dokuments.com/attestaty/attestat-za-11-klass https://originaly-dokuments.com/gorod/ekaterinburg http://www.originaly-dokuments.com/attestaty https://originaly-dokuments.com/spetsialnosti/bukhgalter https://originaly-dokuments.com/gorod/omsk originaly-dokuments.com/gorod/novosibirsk http://www.originaly-dokuments.com/gorod/sankt-peterburg originaly-dokuments.com/gorod/chelyabinsk http://www.originaly-dokuments.com/gorod/orjol originaly-dokuments.com/diplom-o-vysshem-obrazovanii/diplom-bakalavra https://originaly-dokuments.com/diplom-o-vysshem-obrazovanii/diplom-magistra https://originaly-dokuments.com/spetsialnosti/menedzher originaly-dokuments.com/diplom-o-srednem-spetsialnom-obrazovanii/diplom-kolledzha https://originaly-dokuments.com/diplom-o-srednem-spetsialnom-obrazovanii
купить диплом кандидата наук
lands-diploms.com www.aurus-diploms.com http://http://lands-diploms.com/goroda/spb.html www.aurus-diploms.com lands-diploms.com http://http://lands-diploms.com/goroda/tolyatti.html http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-krasnodare.html aurus-diploms.com www.lands-diploms.com lands-diploms.com aurus-diploms.com http://lands-diploms.com/specialnosti/energetik.html http://lands-diploms.com/specialnosti/psiholog.html www.aurus-diploms.com aurus-diploms.com www.aurus-diploms.com www.lands-diploms.com http://aurus-diploms.com/geography/volsk.html http://aurus-diploms.com/geography/kyzyl.html http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-geodezista.html lands-diploms.com www.aurus-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-permi.html http://http://lands-diploms.com/specialnosti/svarshhik.html http://lands-diploms.com/goroda/vladimir.html http://aurus-diploms.com/geography/kamensk-shahtinskij.html http://lands-diploms.com/specialnosti/vrach.html http://http://aurus-diploms.com/geography/diplom-v-moskve.html aurus-diploms.com www.aurus-diploms.com aurus-diploms.com http://lands-diploms.com/goroda/vladivostok.html http://http://aurus-diploms.com/geography/tuapse.html lands-diploms.com www.aurus-diploms.com http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-burilshhika.html lands-diploms.com lands-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-kurgane.html lands-diploms.com http://lands-diploms.com/goroda/belgorod.html aurus-diploms.com www.lands-diploms.com www.aurus-diploms.com http://http://lands-diploms.com/goroda/mahachkala.html http://http://lands-diploms.com/attestat-11-klassov.html http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-biologa.html www.lands-diploms.com http://lands-diploms.com/specialnosti/ekonomist.html http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-nizhniy-novgorod.html http://http://lands-diploms.com/specialnosti/pedagog.html lands-diploms.com http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-rostov-na-donu.html http://lands-diploms.com/goroda/barnaul.html http://http://aurus-diploms.com/geography/belogorsk.html lands-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-saranske.html www.lands-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/sevastopol.html http://http://lands-diploms.com/goroda/balashiha.html http://lands-diploms.com/goroda/kaluga.html http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-omske.html http://lands-diploms.com/goroda/nizhnij-tagil.html www.aurus-diploms.com www.aurus-diploms.com www.lands-diploms.com http://lands-diploms.com/goroda/arhangelsk.html aurus-diploms.com aurus-diploms.com lands-diploms.com www.lands-diploms.com aurus-diploms.com www.aurus-diploms.com www.lands-diploms.com www.archive-diploms.com купить диплом занесенный реестр https://archive-diplomy.com купить диплом реестром москве https://archive-diploman.com купить диплом колледжа с занесением в реестр http://https://archive-diploms24.com http://https://archive-diplomy24.com www.diploms-ukraine.com http://diploms-ukraine.com/diplom-spetsialista http://diploms-ukraine.com/diplom-tekhnikuma www.diploms-ukraine.com diploms-ukraine.com http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-berdyansk diploms-ukraine.com http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-dnepropetrovsk diploms-ukraine.com diploms-ukraine.com diploms-ukraine.com http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-kiev diploms-ukraine.com www.diploms-ukraine.com diploms-ukraine.com diploms-ukraine.com http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-ternopol http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-vuza http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-zhitomir http://diploms-ukraine.com/meditsinskij-diplom http://diploms-ukraine.com/shkolnye-attestaty http://diploms-ukraine.com/svidetelstvo-o-razvode diploms-ukraine.com 6landik-diploms.ru https://7arusak-diploms.ru 8saksx-diploms.ru 8arusak-diploms24.ru www.9saksx-diploms24.ru https://4russkiy365-diploms.ru https://5gruppa365-diploms.ru 6rudik-diploms365.ru купить диплом техникума купить диплом харьков купить диплом никополь купить диплом врача купить диплом медсестры
купить диплом
aurus-diploms.com aurus-diploms.com www.aurus-diploms.com aurus-diploms.com lands-diploms.com http://http://lands-diploms.com/goroda/samara.html aurus-diploms.com www.aurus-diploms.com lands-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-istorika.html aurus-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-cherepovce.html aurus-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-inzhenera.html aurus-diploms.com www.aurus-diploms.com lands-diploms.com http://aurus-diploms.com/geography/volsk.html http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-santekhnika.html lands-diploms.com lands-diploms.com http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-energetika.html www.aurus-diploms.com aurus-diploms.com www.lands-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/kamensk-shahtinskij.html http://aurus-diploms.com/diplom-vuza.html aurus-diploms.com http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-kazani.html aurus-diploms.com aurus-diploms.com lands-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/novoaltajsk.html lands-diploms.com http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-malyara.html http://http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-burilshhika.html http://http://lands-diploms.com/goroda/volgograd.html http://lands-diploms.com/goroda/nizhnij-novgorod.html lands-diploms.com http://lands-diploms.com/goroda/ulan-ude.html http://http://lands-diploms.com/goroda/belgorod.html lands-diploms.com aurus-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/chernogorsk.html http://lands-diploms.com/goroda/mahachkala.html lands-diploms.com http://http://lands-diploms.com/goroda/saratov.html http://lands-diploms.com/goroda/yaroslavl.html http://http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-arhitektora.html http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-nizhniy-novgorod.html aurus-diploms.com www.lands-diploms.com http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-rostov-na-donu.html aurus-diploms.com http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-voronezhe.html http://lands-diploms.com/specialnosti/vospitatel.html aurus-diploms.com http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-agronoma.html aurus-diploms.com aurus-diploms.com lands-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-ivanovo.html http://http://lands-diploms.com/specialnosti/medsestra.html http://aurus-diploms.com/geography/blagoveshhensk.html aurus-diploms.com http://aurus-diploms.com/geography/pervouralsk.html http://http://lands-diploms.com/goroda/arhangelsk.html http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-povara.html lands-diploms.com http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-avtomehanika.html http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-cheljabinske.html lands-diploms.com http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-programmista.html www.lands-diploms.com купить диплом пту с занесением в реестр диплом купить с занесением в реестр москва купить диплом с реестром купить диплом с регистрацией http://https://archive-diploman.com www.archive-diplom24.com www.archive-diploms24.com http://https://archive-diplomy24.com diploms-ukraine.com diploms-ukraine.com diploms-ukraine.com www.diploms-ukraine.com http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-alchevsk www.diploms-ukraine.com http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-chernigov http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-chernovtsy diploms-ukraine.com http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-kerch diploms-ukraine.com http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-kiev http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-kirovograd http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-nikopol http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-o-vysshem-obrazovanii http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-poltava diploms-ukraine.com www.diploms-ukraine.com http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-zhitomir http://http://diploms-ukraine.com/meditsinskij-diplom http://http://diploms-ukraine.com/shkolnye-attestaty http://diploms-ukraine.com/svidetelstvo-o-brake www.diploms-ukraine.com https://6landik-diploms.ru 7arusak-diploms.ru 8saksx-diploms.ru https://8arusak-diploms24.ru https://9saksx-diploms24.ru http://https://4russkiy365-diploms.ru 5gruppa365-diploms.ru https://6rudik-diploms365.ru купить диплом магистра купить диплом бердянск купить диплом гознак купить диплом одесса купить свидетельство о разводе
купить аттестат
gosznac-diplomy.com gosznac-diplomy.com https://gosznac-diplomy.com/diplom-sredne-spetcialnoe-obrazovanie gosznac-diplomy.com http://https://gosznac-diplomy.com/diplom-farmatcevta https://gosznac-diplomy.com/diplom-s-reestromkupit-kupit http://https://gosznac-diplomy.com/svidetelstvo-o-rozhdenii gosznac-diplomy.com www.gosznac-diplomy.com gosznac-diplomy.com
купить диплом автомеханика
diplom-belarus.com http://http://diplom-belarus.com/ diplom-belarus.com www.diplom-belarus.com diplom-belarus.com http://diplom-belarus.com/ www.diplom-belarus.com http://http://diplom-belarus.com/ diplom-belarus.com http://http://diplom-belarus.com/среднее-образование/купить-диплом-пту.html http://diplom-belarus.com/ diplom-belarus.com www.diplom-belarus.com http://http://diplom-belarus.com/ http://http://diplom-belarus.com/среднее-образование/купить-аттестат-9-классов.html www.diplom-belarus.com www.diplom-belarus.com www.diplom-belarus.com
купить свидетельство о рождении
www.originality-diplomans.com
купить диплом бакалавра
rudiplomis24.com
купить диплом университета
http://https://diploma-asx.com/
купить диплом о высшем образовании
https://gosznac-diplom24.com/ http://https://aurus-diplom.com/
купить диплом кандидата наук
www.originality-diplomans.com
купить диплом фармацевта
http://https://rudiplomis24.com/
купить диплом магистра
www.diploma-asx.com
купить свидетельство о рождении
https://gosznac-diplom24.com/ http://https://aurus-diplom.com/
купить дипломы о высшем
originality-diplomans.com
купить диплом о высшем образовании
https://rudiplomis24.com/
купить аттестат за 11 класс
www.lands-diplom.com
купить диплом магистра
www.gosznac-diplom24.com https://aurus-diplom.com/
купить диплом вуза
http://https://originality-diplomas.com/
купить диплом фармацевта
http://https://rudiplomista24.com/
купить диплом ссср
www.lands-diplom.com
купить диплом института
gosznac-diplom24.com https://aurus-diplom.com/
купить диплом университета
http://diplomsagroups.com/kupit-diplom-vuza/magistr.html https://premialnie-diplomiki.com/ http://https://originality-diploman24.com/аттестат-школы-за-9-класс Купить диплом медсестры https://originality-diploma24.com/купить-диплом-о-среднем-образовании Купить диплом строителя http://https://russdiplomiks.com http://http://diplomsagroups.com/diplomy-po-specialnosti/diplom-yurista.html www.krasnoyarsk.arena-diplomi24.com www.saratov.arena-diplomi24.com http://http://diplomsagroups.com/diplomy-po-specialnosti/diplom-medsestry.html https://tyumen.arena-diplomi24.com/ https://sankt-peterburg.arena-diplomi24.com/ купить диплом об окончании колледжа http://https://frees-diplom.com/kupit-attestat/attestat-9-klassov купить свидетельство о разводе Купить аттестат за 11 классов Купить диплом с занесением в реестр Купить диплом кандидата наук Купить диплом с занесением в реестр bitcoin casinos for usa players https://russiany-diplomix.com/attestat-9-klassov http://https://russiany-diplomx.com/kupit-diplom-krasnoyarsk russiany-diplomana.com www.russiany-diploman.com http://https://russiany-diplomany.com/kupit-diplom-feldshera russiany-diplomas.com купить диплом о среднем образовании купить диплом в москве Купить диплом фельдшера купить диплом в Красноярске Купить аттестат 11 классов Купить диплом Гознак http://rudiplomirovany.com/купить-диплом-москва rudiplomirovans.com rudiplomirovana.com rudiplomisty.com http://rudiplomis.com/купить-диплом-краснодар www.rudiplomista.com https://diploman-doci.com/diplom-medsestry http://rudiplomista24.com/купить-диплом-санкт-петербург rudiplomis24.com rudiplomirovan.com http://ru-diplomirovanie.com/купить-диплом-екатеринбург ru-diplomirovan.com Купить диплом Новосибирск Купить диплом инженера Купить диплом бухгалтера Купить диплом врача Купить диплом кандидата наук Купить диплом Новосибирск Купить аттестат 9 классов купить диплом в волгограде Купить диплом Казань Купить диплом Томск Купить диплом кандидата наук Купить диплом строителя Купить диплом Казань diploman-doci.com https://lands-diplomy.com/goroda/ekaterinburg.html купить диплом юриста купить диплом менеджера https://gosznac-diplom.com/kupit-attestat-za-11-klass http://https://gosznac-diplom24.com/kupit-diplom-v-novosibirske https://gosznac-diploms.com/diplom-sredne-spetcialnoe-obrazovanie Купить диплом бакалавра Купить диплом с реестром Купить свидетельство о браке