KGIN

Nhồi máu não

Nhồi máu não xảy ra khi một vùng não không được cấp máu, thường là do hẹp hoặc tắc một động mạch não.

Nhồi máu não chiếm 80% các trường hợp tai biến mạch máu não. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tăng huyết áp, các bệnh tim, loạn nhịp tim, rối loạn lipid máu, tuổi cao

2. Chẩn đoán nhồi máu não cấp

Đánh giá một bệnh nhân có nguy cơ bị nhồi máu não cấp tương tự như bất kì một bệnh nhân nặng khác,đó là phải đảm bảo ổn định chức năng sống. Sau đó mới đến đánh giá thì hai để xác định liệu bệnh nhân có các khiếm khuyết thần kinh và các biến chứng có thể xảy ra. Nhìn chung là không chỉ xác định bệnh nhân đó có bị đột quỵ hay không mà còn phải loại trừ các triệu chứng giống đột quỵ, cũng như phải phát hiện các tình trạng đòi hỏi phải can thiệp ngay lập tức

2.1.Tiền sử bệnh

Điều quan trọng nhất khi hỏi tiền sử là phải xác định được thời gian xuất hiện các triệu chứng khởi phát, đó là thời gian mà bệnh nhân vẫn chưa có các triệu chứng hoặc ở trạng thái hoạt động bình thường. Với những bệnh nhân hôn mê hoặc bệnh nhân không có khả năng cung cấp các thông tin đó, thì thời gian khởi phát được định nghĩa là thời gian cuối cùng mà bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo hoặc không có triệu chứng hoặc được biết là “bình thường”. Khi khai thác về tiền sử, cần hỏi về sự tiến triễn của các triệu chứng cũng như các đặc điểm gợi ý các nguyên nhân khác. Mặc dù không hoàn toàn chính xác, nhưng việc khai thác tiền sử kết hợp với khám lâm sàng, có thể trực tiếp hướng thầy thuốc đến các chẩn đoán bệnh khác có cùng các triệu chứng giống đột qụy

Một điều quan trọng khác khi khai thác tiền sử là cần hỏi về các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, xơ vữa mạch máu ở tất cả bệnh nhân đột quỵ, cũng như tiền sử lạm dụng thuốc, đau đầu migraine, nhiễm trùng, co giật, chấn thương hoặc mang thai

2.2.Khám lâm sàng

Thực hiện khám lâm sàng chỉ sau khi đã đánh giá ban đầu các chức năng sống của bệnh nhân và nên lấy thông số về nhiệt độ và độ bão hòa oxy mao mạch. Khám lâm sàng vùng đầu và cổ có thể gợi ý bệnh nhân chấn thương, hoặc có co giật, khám động mạch cảnh (mảng thâm tím), hoặc suy tim xung huyết (tĩnh mạch cổ nổi), không bắt được mạch ở một bên của cổ trong trường hợp tắc động mạch cảnh.

Khám tim mạch nên tập trung vào xác định liệu có nhồi máu cơ tim cấp, các bệnh lý van tim, loạn nhịp tim, và có thể có phình tách động mạch chủ gây biến cố tắc mạch. Tương tự, cần khám hô hấp và ổ bụng để phát hiện các bệnh lý khác kèm theo. Khám da và tứ chi cũng có thể giúp cung cấp các thông tin các tình trạng bệnh lý toàn thân như: rối loạn chức năng gan, các bệnh lý đông máu, các rối loạn tiểu cầu

2.3.Khám các dấu hiệu thần kinh và thang điểm đột qụy

Việc khám các dấu hiệu thần kinh của bác sĩ cấp cứu cần tiến hành nhanh chóng, nhưng phải đầy đủ. Thực hiện tốt điều này, cần áp dụng thang điểm đột quỵ NIHSS (NIH Stroke Scale). Thang điểm này không chỉ giúp định lượng được mức độ khiếm khuyết thần kinh, mà còn cho biết tiên lượng sớm cũng như xác định những bệnh nhân có thể thực hiện các can thiệp cũng như biến chứng có thể xảy ra

2.4.Các xét nghiệm chẩn đoán thường quy

Cần làm một số các xét nghiệm thường quy ở những bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu não cấp để xác định tình trạng toàn thân có thể gây nhầm lẫn với đột quỵ hoặc là nguyên nhân của đột quỵ, cũng như ảnh hưởng đến các biện pháp điều trị. Các xét nghiệm bao gồm: đường máu, điện giải đồ, công thức máu, PT, APTT, INR, chức nang thận. Hạ đường máu có thể gây các dấu hiệu và triệu chứng giống đột quỵ

2.5.Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

2.5.1.Chụp CT sọ não không cản quang

Tất cả bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ cần tiến hành chụp CT sọ não không cản quang ngay lập tức. Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não được chẩn đoán trên phim chụp CT sọ não biểu hiện bằng các tổn thương giảm tỉ trọng.

CT sọ não có thể bỏ sót những trường hợp nhồi máu não đến sớm , tổn thương nhỏ ở vùng vỏ não hoặc vùng dưới vỏ, tổn thương não ổ khuyết, đặc biệt tổn thương ở vùng hố sau

2.5.2.Chụp CT sọ đa lớp cắt

Chụp CT đa lớp cắt bào gồm các chức năng CT không cản quang, CT tưới máu não,CT mạch máu não.

CT đa lớp cắt có độ nhậy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp, trong một số trường hợp còn giúp xác định được vùng thiếu máu có thể hồi phục và vùng thiếu máu không thể hồi phục.

Nhược điểm: phải dùng thuốc cản quang nên bệnh nhân có các nguy cơ khi dùng thuốc cản quang, tăng nguy cơ phơi nhiễm phóng xạ do thời gian chụp lâu hơn

2.5.3. MRI

Chụp MRI tốt hơn chụp CT sọ não, đặc biệt những bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp đến rất sớm, tổn thương nhồi máu não nhỏ, ở sâu, và tổn thương nhồi máu não vùng hố sau


Ảnh minh họa. Nguồn: internet

3. Các nguyên nhân gây nhồi máu não cấp

Hai nguyên nhân chính của nhồi máu não cấp là xơ vữa mạch và bệnh tim gây huyết khối.
Các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ:

  • Xơ vữa mạch
  • Bệnh tim gây huyết khối: rung nhĩ, hẹp hai lá, viêm nội tâm mạc
  • Phình tách động mạch chủ
  • Tăng huyết áp
  • Hút thuốc lá
  • Đái tháo đường
  • Dùng thuốc tránh thai
  • Đa hồng cầu
  • Tiền sử gia đình tai biến thiếu máu cục bộ não

4. Điều trị

4.1. Hồi sức chung

4.1.1. Hồi sức hô hấp

Duy trì tình trạng oxy hóa tổ chức đủ là rất quan trọng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp, mục tiêu là ngăn ngừa giảm oxy hóa máu và và nguy cơ phù não ở vùng não tổn thương. Các nguyên nhân thường gặp nhất gây giảm oxy hóa máu là tắc nghẽn một phần đường thở, giảm thông khí, viêm phổi do sặc và xẹp phổi. Những bệnh nhân suy đồi ý thức, hoặc có các dấu hiệu rối loạn chức năng thân não là những bệnh nhân có nguy cơ cao do mất phản xạ bảo vệ và giảm vận động hầu họng. Tiên lượng những bệnh nhân phải đặt nội khí quản nói chung rất tồi, gần 50% số bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày sau đột quỵ. Viêm phổi là một biến chứng chủ yếu của đột quỵ và là nguyên nhân gây tử vong. Chính vì vậy việc ngăn ngừa sớm biến chứng sặc và bảo vệ đường thở là biện pháp quan trọng để giảm biến chứng viêm phổi.

Khi đường thở của bệnh nhân bị đe dọa, nên đặt nội khí quản sớm cho bệnh nhân. Một số bệnh nhân nhồi máu não cấp có kiểu thở Cheyne-stokes, làm giảm độ bão hòa oxy mao mạch, cho bệnh nhân thở oxy có thể cải thiện được tình trạng oxy hóa máu.
Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não cấp không cần hỗ trợ oxy, tuy nhiên khi độ bão hòa oxy mao mạch hoặc kết quả khí máu có biểu hiện giảm oxyhóa máu, cần cho bệnh nhân thở oxy. Nói chung, tất cả bệnh nhân nhồi máu não cấp, nên duy trì SpO2 ≥ 92%

4.1.2.Kiểm soát nhiệt độ

Tăng thân nhiệt ở bệnh nhân nhồi máu não cấp thường làm tăng tử vong và tàn phế, tăng nhu cầu chuyển hóa, tăng sản sinh các chất dẫn truyền thần kinh, các gốc tự do.
Chính vì vậy cần làm hạ thân nhiệt để cải thiện tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng dùng các thuốc hạ nhiệt, hoặc các biện pháp chườm mát

4.1.3.Theo dõi tim mạch và điều trị

Thiếu máu cơ tim và loạn nhịp tim là những biến chứng của đột qụy, đặc biệt những bệnh nhân nhồi máu não vùng bán cầu phải có nhiều nguy cơ có các biến chứng tim mạch do rối loạn chức năng thần kinh tự động. Loạn nhịp thường gặp nhất ở bệnh nhân nhồi máu não là rung nhĩ, rung nhĩ có thể là nguyên nhân, cũng là biến chứng của nhồi máu não.
Nhìn chung các tác giả khuyến cáo, bệnh nhân nhồi máu não cấp nên theo dõi tim mạch ít nhất 24 giờ

4.1.4.Tăng huyết áp

Tăng huyết áp thường gặp trong những giờ đầu sau đột qụy, có > 60% bệnh nhân đột quỵ cấp có huyết áp > 160mmHg. Cả tăng huyết áp và hạ huyết áp đều gây ảnh hưởng không tốt đến bệnh nhân. Cứ tăng mỗi 10mmHg khi huyết áp > 180mmHg, sẽ làm tăng nguy cơ biến đổi xấu về thần kinh thêm 40% và nguy cơ về tiên lượng xấu thêm 23%.

Tăng huyết áp có thể thứ phát do stress của tai biến mạch não, do bí tiểu, buồn nôn, đau, tăng huyết áp trước đó, hoặc chỉ là một đáp ứng sinh lý với tình trạng giảm oxy hóa máu, tăng áp lực nội sọ.

Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não cấp sẽ làm giảm hình thành phù não, làm giảm nguy cơ xuất huyết chuyển dạng trong ổ nhồi máu, ngăn ngừa các tổn thương thêm của mạch máu, ngằn ngừa tái phát sớm. Cần phải dùng thuốc hạ huyết áp cấp cứu ở những bệnh nhân nhồi máu não có kèm theo bệnh não tăng huyết áp, phình tách động mạch chủ, suy thận cấp, phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp.

Tuy nhiên việc điều trị quá tích cực huyết áp có thể gây tổn thương thêm thần kinh do làm giảm tưới máu đến vùng não thiếu máu.

Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não sẽ giảm huyết áp sau một vài giờ đầu sau đột quỵ mà không cần dùng thuốc điều trị đặc hiệu. Huyết áp sẽ giảm tự nhiên khi bệnh nhân nằm ở phòng yên tĩnh, kiểm soát đau, đặt xông tiểu nếu có bí ***, điều trị tăng áp lực nội sọ.
Trong những giờ đầu, chỉ điều trị hạ huyết áp nếu huyết áp tâm trương > 120mmHg hoặc huyết áp tâm thu > 220mmHg. Với những bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết, chỉ định dùng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu > 185mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 110mmHg.
Trong ngày đầu tiên, mức độ giảm huyết áp chỉ 15-25% so với con số huyết áp ban đầu

4.1.5.Hạ huyết áp

Hạ huyết áp rất hiếm xảy ra ở bệnh nhân nhồi máu não cấp. Khi huyết áp tâm thu < 100mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 70mmHg, sẽ làm tăng tử vong, và tàn phế.

Huyết áp hạ có thể do giảm thể tích, mất máu, giảm cung lượng tim do nhồi máu cơ tim hoặc do loạn nhịp tim

Điều trị bao gồm đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn bằng dung dịch muối đẳng trương, điều trị các rối loạn nhịp tim. Dùng thuốc vận mạch khi đã đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn: Dopamin

4.1.6. Hạ đường huyết

Hạ đường huyết có thể gây ra các triệu chứng giống nhồi máu não và có thể dẫn đến tổn thương não.

Cần thử đường máu ngay và truyền đường khi có hạ đường huyết, và lưu ý chỉ nâng đường máu về mức binh thường

4.1.7.Tăng đường máu

Có đến 1/3 bệnh nhân đột quỵ được phát hiện tăng đường máu lúc nhập viện, hầu hết tăng đường máu mức độ trung bình. Tăng đường máu thường dẫn đến tiên lượng xấu cho bệnh nhân nhồi máu não do làm toan hóa mô, tăng lactate và các chất tự do. Tăng đường máu cũng làm tăng phù não, xuất huyết chuyển dạng trong ổ nhồi máu.

Cần điều trị insulin làm hạ đường máu khi đường máu > 140-185mg/dl (7,8-10,3mmol/l) và phải theo dõi chặt chẽ đượng máu khi điều trị thuốc hạ đường huyết

4.2. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hiện nay được chỉ định cho bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp khi bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.

Tiêu chuẩn lựa chọn:

  • Các triệu chứng khởi phát đột quỵ rõ ràng < 180 phút kể từ khi có triệu chứng đột qụy đầu tiên
  • Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính, với các dấu hiệu thiếu hụt về thần kinh rõ ràng và điểm NIHSS 4-22 điểm
  • CT sọ không cản quang hoặc MRI não không có hình ảnh tổn thương xuất huyết não
  • Không có các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết
  • Bệnh nhân và gia đình đồng ý dùng thuốc

Tiêu chuẩn loại trừ:

  • Các triệu chứng khởi phát đột qụy > 3 giờ
  • Các triệu chứng đột qụy nhẹ, đơn thuần và cải thiện nhanh chóng (NIHSS<4)
  • Khởi phát có dấu hiệu co giật
  • Không chụp CT sọ não không cản quang hoặc có bằng chứng chảy máu não trên CT sọ não
  • Các triệu chứng đột quỵ gợi ý xuất huyết dưới nhện mặc dù kết quả chụp CT sọ não bình thường
  • Hình ảnh CT có nhồi máu não lơn (> 1/3 bán cầu)
  • Điểm NIHSS > 22
  • Chấn thương hoặc chảy máu tiến triễn
  • Tiền sử đột quỵ hoặc chấn thương đầu nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đây
  • Có tiền sử xuất huyết não
  • Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa, tiết niệu trong vòng 21 ngày
  • Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày
  • Chọc dò tủy sống hoặc chọc dò động mạch ở nơi không thể ép được trong vòng 7 ngày
  • Có bệnh lý nội sọ ( u não, phình mạch não)
  • Có bất thường về đường máu (> 400mg/dl=22,2mmol/l hoặc < 50mg/dl = 2,8mmol/l)
  • Số lượng tiểu cầu < 100.000
  • Điều trị thuốc chống đông gần đây với INR > 1,5
  • Huyết áp không kiểm soát được (HA tâm thu > 185mmHg hoặc HA tâm trương > 110mmHg)

Liều lượng và cách thức truyền:

Thuốc alteplase truyền tĩnh mạch với liều 0,9mg/kg
Tiêm bolus 10% tổng liều trong 1 phút, 90% thuốc còn lại truyền trong vòng 1 giờ

4.3. Các thuốc chống đông

Các nghiên cứu gần đây cho thấy, dùng heparin hoặc các heparin trọng lượng phân tử thấp làm tăng nguy cơ các biến chứng chảy máu: tăng nguy cơ xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng ở bệnh nhân nhồi máu não, tăng nguy cơ các biến chứng chảy máu ở các cơ quan khác. Trong khi đó các thuốc này không làm giảm nguy cơ tái phát sớm của đột quỵ, không làm giảm sự tiến triển các triệu chứng thần kinh

4.4. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Đối với bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết, không được dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong vòng 24 giờ

Dùng aspirin liều 325mg trong vòng 24-48 giờ sau nhồi máu não.

Không dùng clopidogrel đơn thuần hoặc kết hợp với Aspirin trong điều trị nhồi máu não cấp

4.5. Các chỉ định phẫu thuật

Vai trò của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh và các phẫu thuật khác không được khuyến cáo ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp

4.6. Các can thiệp nội mạch

Điều trị can thiệp nội mạch đang mở ra nhiều hứa hẹn ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp: gồm chụp mạch và đặt stent, lấy bỏ cục máu tụ. Tuy nhiên chưa được áp dụng thường quy

5. Các biện pháp bảo vệ tế bào não

Hiện nay chưa có thuốc cũng như các phương pháp điều trị được khuyến cáo nhằm mục đích bảo vệ tế bào não bị tổn thương

6. Điều trị các biến chứng thần kinh cấp tính

Các biến chứng thần kinh cấp tính bao gồm: phù não vùng thiếu máu gây hiệu ứng khối, xuất huyết chuyển dạng ổ nhồi máu và co giật

6.1. Điều trị phù não

Phù não điển hình thường xảy ra ở bệnh nhân tắc động mạch não giữa 4 ngày sau khởi phát. Với bệnh nhân tắc động mạch não giữa ác tính, phù não xuất hiện trong vòng 24 giờ và thương do nhồi máu não lớn vùng trên lều.

Dự đoán bệnh nhân phù não dựa trên hình ảnh chụp CT não khi có > 50% vùng tưới máu của động mạch não giữa bị tổn thường trong vòng < 12 giờ của đột qụy.

Các biện pháp điều trị phù não có tăng áp lực nội sọ gồm: tăng thông khí, dùng lợi tiểu thẩm thấu, dẫn lưu não thất và phẫu thuật giải nén

6.2. Điều trị xuất huyết chuyển dạng

Xử trí bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng tùy thuộc vào thể tích chảy máu và biểu hiện triệu chứng lâm sàng.

Xem xét dừng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

Trường hợp nặng có thể có chỉ định dẫn lưu máu tụ

6.3. Điều trị co giật

Trong những ngày đầu của đột qụy, tỉ lệ bệnh nhân co giật gặp 2 - 23% tùy từng nghiên cứu, chủ yếu là cơn co giật cục bộ. Hiếm khi có trạng thái động kinh.
Chưa có đủ cơ sở về điều trị dự phòng co giật ở bệnh nhân đột quỵ
Việc điều trị bệnh nhân đột qụy có cơn co giật tùy theo mức độ trên lâm sàng

ThS. Bs. Mai Duy Tôn
Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch MaiTheo Bacsinoitru.vn

Các bệnh trong cùng chuyên mục "Thần Kinh"

Bình luận

CamNangBenh rất vui khi bạn đã quyết định để lại comment. Chú ý tất cả comment đều được kiểm duyệt cẩn thận, xin đừng cố gắng spam hoặc quảng cáo. Hãy dùng tên của bạn khi comment, không sử dụng keyword trong ô Name. Xin cảm ơn.

Telex  VNI  Off
Xác nhận bạn không phải spam   
www.gosznac-diplomy.com/kupit-attestat-za-11-klass https://gosznac-diplomy.com/kupit-diplom-tekhnikuma http://www.gosznac-diplomy.com/kupit-diplom-o-vysshem-obrazovanii
купить аттестат
diploman-asx.com/kupit-diplom-moskva www.diploman-asx.com/kupit-diplom-kolledzha https://diploman-asx.com/kupit-diplom-psihologa www.diploman-asx.com/kupit-diplom-specialista
купить диплом фармацевта
купить аттестат
www.diplom-belarus.com
купить аттестат за 11 класс
http://www.diplomi-price.com
купить дипломы о высшем
www.edu-digest.ru
купить диплом кандидата наук
proobzh.ru
купить диплом автомеханика
http://www.edu-nt.ru/
купить диплом врача
http://www.student-madi.ru
купить диплом фармацевта
dof-edu.ru
купить диплом о среднем образовании
http://proobzh.ru
купить диплом кандидата наук
http://www.krsk-school47.ru russdiplomik.com/kupit-diplom-v-moskve.html http://www.russdiplomik.com/diplom-povara.html http://www.russdiplomik.com/diplom-feldshera.html https://russdiplomik.com/kupit-diplom-v-ekaterinburge.html http://www.russiany-diplomans.com/diplom-o-srednem-obrazovanii http://www.russiany-diplomans.com/kupit-diplom-vracha www.russiany-diplomans.com/kupit-diplom-massazhista www.russiany-diplomans.com/kupit-diplom-farmatsevta https://arena-diplom24.com/attestaty arena-diplom24.com www.ryazan.arena-diplom24.com/ http://www.novorossijsk.arena-diplom24.com/ diploms-goznak.com/attestat-vechernej-shkoly http://diploms-goznak.com/kupit-diplom-v-dnepropetrovske http://www.diploms-goznak.com/kupit-diplom-v-zhitomire http://diploms-goznak.com/kupit-diplom-v-zaporozhe купить диплом ивано-франковск купить диплом кировоград купить диплом киев купить диплом одесса diploms-goznak.com/vrach http://diploms-goznak.com/ купить диплом медицинского училища www.diploms-goznak.com/diplom-starogo-obraztsa http://www.diploms-goznak.com/diplom-tekhnikuma-kolledzha www.diploms-goznak.com/farmatsevt www.diploms-goznak.com/yurist купить медицинский диплом купить свидетельство о рождении diploms-goznak.com/svidetelstvo-o-smerti http://www.diploms-goznak.com/svidetelstvo-o-brake diploms-goznak.com/svidetelstvo-o-razvode
купить диплом
купить диплом автомеханика
http://www.diploman-dok.com
купить диплом бакалавра
http://www.diploman-doks.com
купить диплом фармацевта
www.diploman-doky.com
купить диплом автомеханика
https://diploman-doku.com
купить диплом техникума
купить диплом вуза
купить диплом фармацевта
education-ua.com/kupit-legalnyij-diplom-v-ukraine.html
купить диплом специалиста
http://www.education-ua.com/attestat-diplom.html
купить диплом университета
http://education-ua.com/zaporozhe.html
купить диплом автомеханика
www.education-ua.com/kieve.html
купить диплом автомеханика
education-ua.com/odesse.html
купить диплом автомеханика
http://education-ua.com/summah.html
купить свидетельство о рождении
www.education-ua.com/ternopole.html
купить диплом о среднем специальном
education-ua.com/diplom-o-mediczinskom-obrazovanii.html
купить диплом института
http://education-ua.com/diplom-vyisshee.html
купить диплом университета
http://www.education-ua.com/kupit-nastoyashhij-diplom-goznak.html
купить диплом кандидата наук
http://education-ua.com/
купить диплом университета
education-ua.com/diplom-texnikuma-kolledzha.html
купить дипломы о высшем
http://www.education-ua.com/diplom-magistra-ukrainskogo-vuza.html
купить диплом кандидата наук
http://www.education-ua.com/diplom-o-mediczinskom-obrazovanii.html
где купить диплом
education-ua.com/diplom-medsestry.html
купить диплом ссср
http://education-ua.com/diplom-nedorogo.html
купить аттестат
http://education-ua.com/kupit-diplom-novogo-obrazca.html
купить диплом фармацевта
http://education-ua.com/otzivi-pogelania.html
купить диплом в москве
http://education-ua.com/diplom-vyisshee.html
купить диплом нового образца
education-ua.com/diplom-uchilishha.html
купить аттестат за 11 класс
http://www.education-ua.com/diplom-s-registracziej.html
купить дипломы о высшем
education-ua.com/kupit-diplom-s-provodkoj-v-ukraine.html
купить диплом нового образца
education-ua.com/diplom-specialista-ukrainskogo-vuza.html
купить диплом техникума
http://education-ua.com/diplom-uchilishha.html
купить диплом в москве
http://www.education-ua.com/kupit-diplom-sssr-na-nastoyashhem-blanke.html
купить диплом техникума
www.education-ua.com/svidetelstvo-o-rozhdenii.html
купить диплом магистра
education-ua.com/svidetelstvo-o-smerti.html
купить диплом университета
http://education-ua.com/svidetelstvo-o-brake.html
купить диплом техникума
www.education-ua.com/svidetelstvo-o-razvode.html http://www.diplomansy.com/diplom-spetsialista www.diplomansy.com/diplom-magistra www.diplomansy.com/kupit-diplom-s-reestrom https://diplomansy.com/diplom-tekhnikuma-ili-kolledzha diplomansy.com/attestat-za-11-klass www.diplomansy.com/kupit-diplom-v-gorode https://diplomansy.com/kupit-diplom-novosibirsk http://www.diplomansy.com/kupit-diplom-kazan diplomansy.com/kupit-diplom-v-ufe www.diplomansy.com/diplom-o-vysshem-obrazovanii http://www.diplomansy.com/diplom-magistra http://www.diplomansy.com/kupit-diplom-o-srednem-obrazovanii http://www.diplomansy.com/attestat-za-11-klass diplomansy.com/kupit-diplom-moskva www.diplomansy.com/kupit-diplom-novosibirsk www.diplomansy.com/kupit-diplom-nizhnij-novgorod diplomansy.com/kupit-diplom-omsk https://diplomansy.com/kupit-diplom-chelyabinsk www.diplomansy.com/kupit-diplom-rostov-na-donu eonline-diploma.com www.eonline-diploma.com/kupit-diplom-s-zaneseniem-v-reestr https://eonline-diploma.com/kupit-diplom.-otzyvy www.eonline-diploma.com/diplom-o-vysshem-obrazovanii-nizhnij-tagil http://www.eonline-diploma.com/diplom-sssr
купить дипломы о высшем
www.egpu.ru http://http://vina-net.ru/ cursovik.ru www.spravkipiter.ru www.alcoself.ru http://school625.ru/ http://http://moek-college.ru/ http://mmcmedclinic.ru/ http://intimvisit.ru/ http://http://med-pravo.ru/ www.moskva-medcentr.ru intim-72.ru razigrushki.ru http://http://dgartschool.ru/ http://http://ftbteam.ru/ http://sb26.ru/ https://originaly-dokuments.com/attestaty/attestat-za-9-klass https://originaly-dokuments.com/diplom-o-srednem-spetsialnom-obrazovanii www.originaly-dokuments.com/gorod/nizhnij-tagil http://www.originaly-dokuments.com/gorod/vologda https://originaly-dokuments.com/gorod/saratov http://www.originaly-dokuments.com/spetsialnosti/yurist originaly-dokuments.com/spetsialnosti/povar http://www.originaly-dokuments.com/gorod/krasnodar www.originaly-dokuments.com/attestaty/attestat-za-11-klass www.originaly-dokuments.com/gorod/ekaterinburg originaly-dokuments.com/attestaty https://originaly-dokuments.com/spetsialnosti/bukhgalter https://originaly-dokuments.com/gorod/omsk http://www.originaly-dokuments.com/gorod/novosibirsk http://www.originaly-dokuments.com/gorod/sankt-peterburg http://www.originaly-dokuments.com/gorod/chelyabinsk originaly-dokuments.com/gorod/orjol originaly-dokuments.com/diplom-o-vysshem-obrazovanii/diplom-bakalavra originaly-dokuments.com/diplom-o-vysshem-obrazovanii/diplom-magistra originaly-dokuments.com/spetsialnosti/menedzher www.originaly-dokuments.com/diplom-o-srednem-spetsialnom-obrazovanii/diplom-kolledzha originaly-dokuments.com/diplom-o-srednem-spetsialnom-obrazovanii
купить диплом вуза
school6.ru http://avb-service.ru/ http://http://koteiko.ru/ kolomna-region.ru http://http://investstrakh.ru/ http://altaistudent.ru/ http://tlt-room.ru/ http://http://bf2017.ru/ www.alex-ermakov.ru tempfile.ru http://http://amu-studio.ru/ http://http://leetoon.ru/ http://clinzdrav.ru/ originaly-dokuments.com/attestaty/attestat-za-9-klass https://originaly-dokuments.com/diplom-o-srednem-spetsialnom-obrazovanii www.originaly-dokuments.com/gorod/nizhnij-tagil https://originaly-dokuments.com/gorod/vologda http://www.originaly-dokuments.com/gorod/saratov originaly-dokuments.com/spetsialnosti/yurist originaly-dokuments.com/spetsialnosti/povar www.originaly-dokuments.com/gorod/krasnodar www.originaly-dokuments.com/attestaty/attestat-za-11-klass https://originaly-dokuments.com/gorod/ekaterinburg http://www.originaly-dokuments.com/attestaty https://originaly-dokuments.com/spetsialnosti/bukhgalter https://originaly-dokuments.com/gorod/omsk originaly-dokuments.com/gorod/novosibirsk http://www.originaly-dokuments.com/gorod/sankt-peterburg originaly-dokuments.com/gorod/chelyabinsk http://www.originaly-dokuments.com/gorod/orjol originaly-dokuments.com/diplom-o-vysshem-obrazovanii/diplom-bakalavra https://originaly-dokuments.com/diplom-o-vysshem-obrazovanii/diplom-magistra https://originaly-dokuments.com/spetsialnosti/menedzher originaly-dokuments.com/diplom-o-srednem-spetsialnom-obrazovanii/diplom-kolledzha https://originaly-dokuments.com/diplom-o-srednem-spetsialnom-obrazovanii
купить диплом кандидата наук
lands-diploms.com www.aurus-diploms.com http://http://lands-diploms.com/goroda/spb.html www.aurus-diploms.com lands-diploms.com http://http://lands-diploms.com/goroda/tolyatti.html http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-krasnodare.html aurus-diploms.com www.lands-diploms.com lands-diploms.com aurus-diploms.com http://lands-diploms.com/specialnosti/energetik.html http://lands-diploms.com/specialnosti/psiholog.html www.aurus-diploms.com aurus-diploms.com www.aurus-diploms.com www.lands-diploms.com http://aurus-diploms.com/geography/volsk.html http://aurus-diploms.com/geography/kyzyl.html http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-geodezista.html lands-diploms.com www.aurus-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-permi.html http://http://lands-diploms.com/specialnosti/svarshhik.html http://lands-diploms.com/goroda/vladimir.html http://aurus-diploms.com/geography/kamensk-shahtinskij.html http://lands-diploms.com/specialnosti/vrach.html http://http://aurus-diploms.com/geography/diplom-v-moskve.html aurus-diploms.com www.aurus-diploms.com aurus-diploms.com http://lands-diploms.com/goroda/vladivostok.html http://http://aurus-diploms.com/geography/tuapse.html lands-diploms.com www.aurus-diploms.com http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-burilshhika.html lands-diploms.com lands-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-kurgane.html lands-diploms.com http://lands-diploms.com/goroda/belgorod.html aurus-diploms.com www.lands-diploms.com www.aurus-diploms.com http://http://lands-diploms.com/goroda/mahachkala.html http://http://lands-diploms.com/attestat-11-klassov.html http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-biologa.html www.lands-diploms.com http://lands-diploms.com/specialnosti/ekonomist.html http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-nizhniy-novgorod.html http://http://lands-diploms.com/specialnosti/pedagog.html lands-diploms.com http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-rostov-na-donu.html http://lands-diploms.com/goroda/barnaul.html http://http://aurus-diploms.com/geography/belogorsk.html lands-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-saranske.html www.lands-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/sevastopol.html http://http://lands-diploms.com/goroda/balashiha.html http://lands-diploms.com/goroda/kaluga.html http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-omske.html http://lands-diploms.com/goroda/nizhnij-tagil.html www.aurus-diploms.com www.aurus-diploms.com www.lands-diploms.com http://lands-diploms.com/goroda/arhangelsk.html aurus-diploms.com aurus-diploms.com lands-diploms.com www.lands-diploms.com aurus-diploms.com www.aurus-diploms.com www.lands-diploms.com www.archive-diploms.com купить диплом занесенный реестр https://archive-diplomy.com купить диплом реестром москве https://archive-diploman.com купить диплом колледжа с занесением в реестр http://https://archive-diploms24.com http://https://archive-diplomy24.com www.diploms-ukraine.com http://diploms-ukraine.com/diplom-spetsialista http://diploms-ukraine.com/diplom-tekhnikuma www.diploms-ukraine.com diploms-ukraine.com http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-berdyansk diploms-ukraine.com http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-dnepropetrovsk diploms-ukraine.com diploms-ukraine.com diploms-ukraine.com http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-kiev diploms-ukraine.com www.diploms-ukraine.com diploms-ukraine.com diploms-ukraine.com http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-ternopol http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-vuza http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-zhitomir http://diploms-ukraine.com/meditsinskij-diplom http://diploms-ukraine.com/shkolnye-attestaty http://diploms-ukraine.com/svidetelstvo-o-razvode diploms-ukraine.com 6landik-diploms.ru https://7arusak-diploms.ru 8saksx-diploms.ru 8arusak-diploms24.ru www.9saksx-diploms24.ru https://4russkiy365-diploms.ru https://5gruppa365-diploms.ru 6rudik-diploms365.ru купить диплом техникума купить диплом харьков купить диплом никополь купить диплом врача купить диплом медсестры
купить диплом
aurus-diploms.com aurus-diploms.com www.aurus-diploms.com aurus-diploms.com lands-diploms.com http://http://lands-diploms.com/goroda/samara.html aurus-diploms.com www.aurus-diploms.com lands-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-istorika.html aurus-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-cherepovce.html aurus-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-inzhenera.html aurus-diploms.com www.aurus-diploms.com lands-diploms.com http://aurus-diploms.com/geography/volsk.html http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-santekhnika.html lands-diploms.com lands-diploms.com http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-energetika.html www.aurus-diploms.com aurus-diploms.com www.lands-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/kamensk-shahtinskij.html http://aurus-diploms.com/diplom-vuza.html aurus-diploms.com http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-kazani.html aurus-diploms.com aurus-diploms.com lands-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/novoaltajsk.html lands-diploms.com http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-malyara.html http://http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-burilshhika.html http://http://lands-diploms.com/goroda/volgograd.html http://lands-diploms.com/goroda/nizhnij-novgorod.html lands-diploms.com http://lands-diploms.com/goroda/ulan-ude.html http://http://lands-diploms.com/goroda/belgorod.html lands-diploms.com aurus-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/chernogorsk.html http://lands-diploms.com/goroda/mahachkala.html lands-diploms.com http://http://lands-diploms.com/goroda/saratov.html http://lands-diploms.com/goroda/yaroslavl.html http://http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-arhitektora.html http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-nizhniy-novgorod.html aurus-diploms.com www.lands-diploms.com http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-rostov-na-donu.html aurus-diploms.com http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-voronezhe.html http://lands-diploms.com/specialnosti/vospitatel.html aurus-diploms.com http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-agronoma.html aurus-diploms.com aurus-diploms.com lands-diploms.com http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-ivanovo.html http://http://lands-diploms.com/specialnosti/medsestra.html http://aurus-diploms.com/geography/blagoveshhensk.html aurus-diploms.com http://aurus-diploms.com/geography/pervouralsk.html http://http://lands-diploms.com/goroda/arhangelsk.html http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-povara.html lands-diploms.com http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-avtomehanika.html http://http://aurus-diploms.com/geography/kupit-diplom-v-cheljabinske.html lands-diploms.com http://aurus-diploms.com/kupit-diplom-programmista.html www.lands-diploms.com купить диплом пту с занесением в реестр диплом купить с занесением в реестр москва купить диплом с реестром купить диплом с регистрацией http://https://archive-diploman.com www.archive-diplom24.com www.archive-diploms24.com http://https://archive-diplomy24.com diploms-ukraine.com diploms-ukraine.com diploms-ukraine.com www.diploms-ukraine.com http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-alchevsk www.diploms-ukraine.com http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-chernigov http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-chernovtsy diploms-ukraine.com http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-kerch diploms-ukraine.com http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-kiev http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-kirovograd http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-nikopol http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-o-vysshem-obrazovanii http://http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-poltava diploms-ukraine.com www.diploms-ukraine.com http://diploms-ukraine.com/kupit-diplom-zhitomir http://http://diploms-ukraine.com/meditsinskij-diplom http://http://diploms-ukraine.com/shkolnye-attestaty http://diploms-ukraine.com/svidetelstvo-o-brake www.diploms-ukraine.com https://6landik-diploms.ru 7arusak-diploms.ru 8saksx-diploms.ru https://8arusak-diploms24.ru https://9saksx-diploms24.ru http://https://4russkiy365-diploms.ru 5gruppa365-diploms.ru https://6rudik-diploms365.ru купить диплом магистра купить диплом бердянск купить диплом гознак купить диплом одесса купить свидетельство о разводе
купить аттестат
gosznac-diplomy.com gosznac-diplomy.com https://gosznac-diplomy.com/diplom-sredne-spetcialnoe-obrazovanie gosznac-diplomy.com http://https://gosznac-diplomy.com/diplom-farmatcevta https://gosznac-diplomy.com/diplom-s-reestromkupit-kupit http://https://gosznac-diplomy.com/svidetelstvo-o-rozhdenii gosznac-diplomy.com www.gosznac-diplomy.com gosznac-diplomy.com
купить диплом автомеханика
diplom-belarus.com http://http://diplom-belarus.com/ diplom-belarus.com www.diplom-belarus.com diplom-belarus.com http://diplom-belarus.com/ www.diplom-belarus.com http://http://diplom-belarus.com/ diplom-belarus.com http://http://diplom-belarus.com/среднее-образование/купить-диплом-пту.html http://diplom-belarus.com/ diplom-belarus.com www.diplom-belarus.com http://http://diplom-belarus.com/ http://http://diplom-belarus.com/среднее-образование/купить-аттестат-9-классов.html www.diplom-belarus.com www.diplom-belarus.com www.diplom-belarus.com
купить свидетельство о рождении
www.originality-diplomans.com
купить диплом бакалавра
rudiplomis24.com
купить диплом университета
http://https://diploma-asx.com/
купить диплом о высшем образовании
https://gosznac-diplom24.com/ http://https://aurus-diplom.com/
купить диплом кандидата наук
www.originality-diplomans.com
купить диплом фармацевта
http://https://rudiplomis24.com/
купить диплом магистра
www.diploma-asx.com
купить свидетельство о рождении
https://gosznac-diplom24.com/ http://https://aurus-diplom.com/
купить дипломы о высшем
originality-diplomans.com
купить диплом о высшем образовании
https://rudiplomis24.com/
купить аттестат за 11 класс
www.lands-diplom.com
купить диплом магистра
www.gosznac-diplom24.com https://aurus-diplom.com/
купить диплом вуза
http://https://originality-diplomas.com/
купить диплом фармацевта
http://https://rudiplomista24.com/
купить диплом ссср
www.lands-diplom.com
купить диплом института
gosznac-diplom24.com https://aurus-diplom.com/
купить диплом университета
http://diplomsagroups.com/kupit-diplom-vuza/magistr.html https://premialnie-diplomiki.com/ http://https://originality-diploman24.com/аттестат-школы-за-9-класс Купить диплом медсестры https://originality-diploma24.com/купить-диплом-о-среднем-образовании Купить диплом строителя http://https://russdiplomiks.com http://http://diplomsagroups.com/diplomy-po-specialnosti/diplom-yurista.html www.krasnoyarsk.arena-diplomi24.com www.saratov.arena-diplomi24.com http://http://diplomsagroups.com/diplomy-po-specialnosti/diplom-medsestry.html https://tyumen.arena-diplomi24.com/ https://sankt-peterburg.arena-diplomi24.com/ купить диплом об окончании колледжа http://https://frees-diplom.com/kupit-attestat/attestat-9-klassov купить свидетельство о разводе Купить аттестат за 11 классов Купить диплом с занесением в реестр Купить диплом кандидата наук Купить диплом с занесением в реестр bitcoin casinos for usa players https://russiany-diplomix.com/attestat-9-klassov http://https://russiany-diplomx.com/kupit-diplom-krasnoyarsk russiany-diplomana.com www.russiany-diploman.com http://https://russiany-diplomany.com/kupit-diplom-feldshera russiany-diplomas.com купить диплом о среднем образовании купить диплом в москве Купить диплом фельдшера купить диплом в Красноярске Купить аттестат 11 классов Купить диплом Гознак http://rudiplomirovany.com/купить-диплом-москва rudiplomirovans.com rudiplomirovana.com rudiplomisty.com http://rudiplomis.com/купить-диплом-краснодар www.rudiplomista.com https://diploman-doci.com/diplom-medsestry http://rudiplomista24.com/купить-диплом-санкт-петербург rudiplomis24.com rudiplomirovan.com http://ru-diplomirovanie.com/купить-диплом-екатеринбург ru-diplomirovan.com Купить диплом Новосибирск Купить диплом инженера Купить диплом бухгалтера Купить диплом врача Купить диплом кандидата наук Купить диплом Новосибирск Купить аттестат 9 классов купить диплом в волгограде Купить диплом Казань Купить диплом Томск Купить диплом кандидата наук Купить диплом строителя Купить диплом Казань diploman-doci.com https://lands-diplomy.com/goroda/ekaterinburg.html купить диплом юриста купить диплом менеджера https://gosznac-diplom.com/kupit-attestat-za-11-klass http://https://gosznac-diplom24.com/kupit-diplom-v-novosibirske https://gosznac-diploms.com/diplom-sredne-spetcialnoe-obrazovanie Купить диплом бакалавра Купить диплом с реестром Купить свидетельство о браке